O Rio Grande do Norte registrou 7.845 falhas na assistência à saúde em 2025, segundo levantamento da Organização Nacional da Acreditação (ONA) com base em informações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Os dados, atualizados na última quarta-feira (7), se referem ao número de eventos adversos ocorridos em instituições de saúde públicas ou privadas. No ano, o Brasil registrou 480.283 falhas na assistência à saúde.
Os eventos adversos ocorridos com mais frequência no RN em 2025 foram incidentes relacionados à assistência à saúde envolvendo cateter, sonda e outros dispositivos (1.227), incidentes relacionados às falhas em processo ou procedimento clínico (908) e lesão por pressão (849). Regionalmente, o estado é o sexto em número de falhas notificadas, mas a ONA aponta que os dados podem ser subnotificados.
Para Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA, a subnotificação ocorre porque algumas “instituições de saúde não trabalham com cultura justa. Os profissionais ficam com medo de relatar as falhas”. Outro empecilho à correta notificação são, segundo ela, problemas de infraestrutura: “dificuldade, por exemplo, em ter profissionais capacitados e habilitados, falta de padrão nos processos e na assistência e, às vezes, um modelo de gestão que não é eficaz”.
O levantamento aponta que os hospitais concentraram a maior parte dos registros (428.231 eventos adversos), enquanto outros serviços de saúde, como clínicas e laboratórios, somaram 52.052 ocorrências. Embora a notificação desses eventos seja obrigatória, muitas instituições não registram todas as falhas no sistema Notivisa.
De acordo com Lolato, as falhas mais frequentes na assistência à saúde no RN se assemelham ao observado no contexto nacional. “Quando a ONA olha para o Rio Grande do Norte, quando vemos os motivos, eles não fogem muito do que são os principais motivos em nível nacional. Por exemplo, falhas relacionadas a cateteres, dispositivos, lesão por pressão, queda e administração errada de medicamento têm batido recorde em vários estados no Brasil”, avalia.
Na comparação regional, 61% das instituições acreditadas – isto é, certificadas pela ONA como entidades com bons protocolos de segurança – estão concentradas na região Sudeste. O Sul é responsável por 12,7%; Nordeste 12,1%; Centro-Oeste, 11,4%; e Norte por 2,8%. Segundo Lolato, isso reflete a cultura das regiões no que se refere à segurança do paciente e ao registro das falhas.
O levantamento identifica as falhas e como elas podem comprometer o paciente. “Uma vez que a falha alcança o paciente, existem questões que não causam danos, existem outros danos moderados e danos leves. Mas existem danos graves e danos que levam a óbito”, a gerente-geral explica. Os dados foram fornecidos pela Anvisa, que determina que essas organizações precisam registrar as falhas que ocorrem em suas dependências.
Em 2025, dos eventos adversos registrados, 249.230 ocasionaram danos leves aos pacientes, 50.710 resultaram em consequências moderadas, 10.458 em lesões graves e 3.158 evoluíram para óbito. Outros 117.715 eventos não causaram danos ao paciente. Além dos profissionais, pacientes e familiares podem notificar a falha. Em 2025, cerca de 202.157 falhas foram identificadas por profissionais de saúde. Os próprios pacientes notificaram 19.814 ocorrências; familiares, 2.988; outros pacientes, 1.429; cuidadores, 432, entre outros públicos.
Lolato relata que a ONA avalia a gestão da organização, a jornada do paciente na assistência à saúde, e processos operacionais, administrativos e financeiros, além de verificar se os procedimentos de segurança são cumpridos.
Uma preocupação desse trabalho é verificar o impacto das falhas na segurança do paciente. Por isso, a ONA verifica protocolos de segurança para evitar falhas e que elas alcancem os pacientes. “A gente precisa trabalhar cada vez mais o padrão e a consciência dos profissionais de seguirem esses padrões para evitar que essas falhas alcancem os pacientes”, diz Lolato.
Para contornar essas falhas no dia a dia dos serviços de saúde, ela elenca duas recomendações principais: “o reconhecimento dos riscos que esses pacientes têm e o estabelecimento de protocolos e procedimentos padronizados”.
Desde 2023, os números de falhas crescem no Brasil: em 2023, foram registrados 368.028 eventos adversos; em 2024, 425.951; e, em 2025, 480.283, o que representa um aumento médio de 12% em relação ao ano anterior.
Número de falhas na assistência à saúde em 2025 (Nordeste)
Os eventos adversos ocorridos com mais frequência no RN em 2025 foram incidentes relacionados à assistência à saúde envolvendo cateter, sonda e outros dispositivos (1.227), incidentes relacionados às falhas em processo ou procedimento clínico (908) e lesão por pressão (849). Regionalmente, o estado é o sexto em número de falhas notificadas, mas a ONA aponta que os dados podem ser subnotificados.
Para Gilvane Lolato, gerente-geral de Operações da ONA, a subnotificação ocorre porque algumas “instituições de saúde não trabalham com cultura justa. Os profissionais ficam com medo de relatar as falhas”. Outro empecilho à correta notificação são, segundo ela, problemas de infraestrutura: “dificuldade, por exemplo, em ter profissionais capacitados e habilitados, falta de padrão nos processos e na assistência e, às vezes, um modelo de gestão que não é eficaz”.
O levantamento aponta que os hospitais concentraram a maior parte dos registros (428.231 eventos adversos), enquanto outros serviços de saúde, como clínicas e laboratórios, somaram 52.052 ocorrências. Embora a notificação desses eventos seja obrigatória, muitas instituições não registram todas as falhas no sistema Notivisa.
De acordo com Lolato, as falhas mais frequentes na assistência à saúde no RN se assemelham ao observado no contexto nacional. “Quando a ONA olha para o Rio Grande do Norte, quando vemos os motivos, eles não fogem muito do que são os principais motivos em nível nacional. Por exemplo, falhas relacionadas a cateteres, dispositivos, lesão por pressão, queda e administração errada de medicamento têm batido recorde em vários estados no Brasil”, avalia.
Na comparação regional, 61% das instituições acreditadas – isto é, certificadas pela ONA como entidades com bons protocolos de segurança – estão concentradas na região Sudeste. O Sul é responsável por 12,7%; Nordeste 12,1%; Centro-Oeste, 11,4%; e Norte por 2,8%. Segundo Lolato, isso reflete a cultura das regiões no que se refere à segurança do paciente e ao registro das falhas.
O levantamento identifica as falhas e como elas podem comprometer o paciente. “Uma vez que a falha alcança o paciente, existem questões que não causam danos, existem outros danos moderados e danos leves. Mas existem danos graves e danos que levam a óbito”, a gerente-geral explica. Os dados foram fornecidos pela Anvisa, que determina que essas organizações precisam registrar as falhas que ocorrem em suas dependências.
Em 2025, dos eventos adversos registrados, 249.230 ocasionaram danos leves aos pacientes, 50.710 resultaram em consequências moderadas, 10.458 em lesões graves e 3.158 evoluíram para óbito. Outros 117.715 eventos não causaram danos ao paciente. Além dos profissionais, pacientes e familiares podem notificar a falha. Em 2025, cerca de 202.157 falhas foram identificadas por profissionais de saúde. Os próprios pacientes notificaram 19.814 ocorrências; familiares, 2.988; outros pacientes, 1.429; cuidadores, 432, entre outros públicos.
Lolato relata que a ONA avalia a gestão da organização, a jornada do paciente na assistência à saúde, e processos operacionais, administrativos e financeiros, além de verificar se os procedimentos de segurança são cumpridos.
Uma preocupação desse trabalho é verificar o impacto das falhas na segurança do paciente. Por isso, a ONA verifica protocolos de segurança para evitar falhas e que elas alcancem os pacientes. “A gente precisa trabalhar cada vez mais o padrão e a consciência dos profissionais de seguirem esses padrões para evitar que essas falhas alcancem os pacientes”, diz Lolato.
Para contornar essas falhas no dia a dia dos serviços de saúde, ela elenca duas recomendações principais: “o reconhecimento dos riscos que esses pacientes têm e o estabelecimento de protocolos e procedimentos padronizados”.
Desde 2023, os números de falhas crescem no Brasil: em 2023, foram registrados 368.028 eventos adversos; em 2024, 425.951; e, em 2025, 480.283, o que representa um aumento médio de 12% em relação ao ano anterior.
Número de falhas na assistência à saúde em 2025 (Nordeste)
1º PE – 24.052
2º BA – 22.581
3º CE – 14.458
4º MA – 11.699
5º PB – 9.936
6º RN – 7.845
7º PI – 6.651
8º SE – 3.744
9º AL – 2.536
2º BA – 22.581
3º CE – 14.458
4º MA – 11.699
5º PB – 9.936
6º RN – 7.845
7º PI – 6.651
8º SE – 3.744
9º AL – 2.536
Principais tipos de falhas no RN em 2025
Incidentes relacionados à assistência à saúde envolvendo cateter, sonda e outros dispositivos: 1.227
Incidentes relacionados às falhas em processo ou procedimento clínico: 908
Lesão por pressão: 849
Falhas durante a assistência à saúde: 660
Queda do paciente: 650
Incidentes relacionados a falhas na hemodiálise: 542
Incidentes relacionados a falhas na identificação do paciente: 524
Falhas envolvendo sondas: 200
Falhas envolvendo cateter venoso: 182
Fonte: ONA, com dados da Anvisa
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